前 言

實驗室常用凝血項目包括PT、TT、APTT和FIB。此四項作為黃金組合已被臨床廣泛應(yīng)用，特別是外科術(shù)前檢查以及出血性疾病、抗栓與溶栓治療中，均具有重要的價值。而對于我們大部分檢驗人員而言，凝血結(jié)果的審核也是最令我們頭疼的。因為影響凝血結(jié)果的因素較多，包括患者采血前準(zhǔn)備、采血過程、血液標(biāo)本運送和保存等。然而有的影響因素竟是我們意想不到的，結(jié)果也常常令我們感到意外。我就是在這件意外事件中收獲滿滿，故事的發(fā)生是這樣的……

0 2

案例經(jīng)過

那天我跟往常一樣負(fù)責(zé)審核凝血結(jié)果，恍然間一個熟悉的“老朋友”一排小星星“******”映入我的眼簾，“完了完了，又不出結(jié)果”我心里默念著，立即去儀器上查看該標(biāo)本的詳細(xì)信息，某患者凝血6項中的APTT無法測出(結(jié)果顯示*)，報警提示：曲線異常(見圖1)，計算數(shù)據(jù)里面提示檢測結(jié)果為5.9s。

我在心里打下一個問號：難道這個患者的APTT真是縮短的?隨即我在LIS上注意到該患者29日的APTT測定結(jié)果也為*，我突然想到早上交班時，昨天夜班的同事提到遇到了一個APTT無法測出結(jié)果的標(biāo)本，用了延長模式也無法測出，由于當(dāng)時正值凌晨，只能暫時建議臨床醫(yī)生跟蹤隨訪。

究竟是哪個環(huán)節(jié)出了問題?我按照常規(guī)流程，對試劑、儀器和標(biāo)本進(jìn)行了一番排查。但當(dāng)日儀器運行正常，質(zhì)控在控，試劑也未更換。查看了標(biāo)本情況，無溶血、脂血、凝塊等情況。排除這些情況，那只能找找患者本身的原因，我登陸了病例查詢系統(tǒng)，查看了患者信息：

患者，男，84歲，3月前于我院明確診斷為肝硬化失代償期合并腹水。11月28日門診以“上消化道出血”收入我院ICU進(jìn)行治療，入院后完善血常規(guī)、血凝、肝功能等檢測。與臨床醫(yī)生溝通，否認(rèn)使用過肝素鈉等抗凝劑的治療。

當(dāng)我再次查看患者標(biāo)本結(jié)果時，我們的組長張老師提醒我這位患者血標(biāo)本的血細(xì)胞部分很少，想到可能是患者的HCT較低造成，我們在患者當(dāng)日血常規(guī)結(jié)果中證實了(HCT:20.09)。

恍然大悟的我們，突然想到HCT較低的標(biāo)本，可能會改變標(biāo)本內(nèi)的抗凝劑含量影響APTT結(jié)果。于是根據(jù)本實驗應(yīng)急預(yù)案結(jié)合患者HCT將抽血量改為(大約1.5ML)，建議臨床醫(yī)生抽血復(fù)查。

臨床醫(yī)生在接到電話后表示積極配合，他們也很想了解患者當(dāng)前體內(nèi)凝血系統(tǒng)的情況，以便調(diào)整最佳用藥方案。改變抽血量的標(biāo)本送到后，我們立即離心后上機檢測，這次檢測的結(jié)果為112.1，且曲線已經(jīng)恢復(fù)了正常。簡單總結(jié)這幾次測定結(jié)果見表1，其他凝血項目結(jié)果變化不大，這里我們不再一一對比。

案例分析

凝血試驗采用國際學(xué)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)委員會(ISH)推薦的濃度為109mmo/L枸櫞酸鈉，凝血檢測采集要求抗凝劑和血液比例為1：9。這個比例基于血細(xì)胞壓積基本正常的范圍內(nèi)，隨著血細(xì)胞壓積的改變，血漿量隨之發(fā)生變化，從而影響抗凝劑與血漿的比例。

如果不根據(jù)血細(xì)胞壓積調(diào)節(jié)抗凝劑的量，則會使PT、APTT的結(jié)果延遲或縮短。枸櫞酸鈉通過和血液中的鈣離子形成螯合物，從而阻止血液標(biāo)本凝固。所以抗凝時去除的Ca2+和實驗時的復(fù)Ca2+決定了抗凝劑的比例。

當(dāng)HCT減低時，血漿量相對增加，抗凝劑相對不足，造成抗凝過程中去除的Ca2+減少，試驗中的Ca2+過剩，血液凝固加速，APTT縮短[1]。相反地，HCT增高時，血漿量相對減少，抗凝劑相對過量，造成抗凝過程中去除的Ca2+增加，試驗中的Ca2+減少，血液凝固減慢，APTT延長。

所以當(dāng)患者HCT低于25%或者55%時，需要根據(jù)HCT調(diào)整抗凝劑的用量，計算出每個患者的實際抗凝劑用量(mL)=0.185×血液體積×(1-HCT)。

0 4

案例總結(jié)

凝血試驗是診斷和篩查血栓性和出血性疾病最常用的檢查方法，血液標(biāo)本的質(zhì)量對凝血項檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性有重要影響，不合格血液樣本會影響檢測結(jié)果，直接影響患者的診斷和治療。

除了HCT可以影響凝血試驗結(jié)果，其他常見因素如溶血、脂血、黃疸、標(biāo)本長期放置，采血因素等均可影響結(jié)果。有研究通過統(tǒng)計溶血標(biāo)本的血凝結(jié)果顯示，溶血可以延長PT，縮短APTT。

脂血、黃疸標(biāo)本因為標(biāo)本濁度太高，導(dǎo)致儀器無法判斷血漿凝固點。凝血試驗應(yīng)當(dāng)在4h內(nèi)完成，凝血因子Ⅴ和Ⅷ在體外隨著時間延長、溫度升高，活性喪失加速，可導(dǎo)致PT和APTT延長[2]。

其他因素包括患者的飲食和酒精的攝入以及吸煙都會影響凝血的測定，另外，一些藥物，如肝素抗凝劑，以及血小板抑制劑和非甾體抗炎藥等，都會影響凝血試驗結(jié)果。