前 言

各位在輸血科工作的同仁應(yīng)該都知道在交叉配血過程中主側(cè)出現(xiàn)凝集的嚴重性，一般來說主側(cè)凝集表明配血不合，供血者的血清中可能含有針對受血者紅細胞抗原的抗體，大量快速輸入受血者體內(nèi)有可能發(fā)生嚴重溶血性輸血反應(yīng)，對受血者的生命安全造成威脅。

在臨床工作中主側(cè)凝集的交叉配血是失敗的，供血者的血液制品嚴禁輸入患者體內(nèi)。那么是不是在所有情況下交叉配血主側(cè)凝集的血液都不能發(fā)出呢?筆者最近發(fā)現(xiàn)了一例有意思的病例，分享出來大家一起學(xué)習(xí)一下。

案例經(jīng)過

腎內(nèi)科病房送來一張輸血申請單要求申請2UO型去白懸浮紅細胞，拿到申請單和患者血樣以后筆者就按照以往的工作步驟開始進行配血。在我們實驗室交叉配血一般同時采用兩種方法，分別為凝聚胺法和微柱凝膠法。

在用兩種方法同時進行加樣后，微膠凝柱放進專用孵育箱進行孵育，凝聚胺法試管內(nèi)加入相應(yīng)試劑后進行離心涂片鏡檢。在復(fù)核患者血型階段筆者發(fā)現(xiàn)患者存在正反定型不一致現(xiàn)象，正定為O型RhD陽性，反定為O型RhD陰性，對于這一現(xiàn)象當時并沒有特別在意，因為在臨床工作中經(jīng)常見到患者因為自身免疫狀態(tài)異常或者疾病影響而造成的血型正反定型不一致，并不會對后續(xù)的配血過程造成很大的干擾。

在復(fù)核完供著血型后，將交叉配血的主次管從離心機內(nèi)拿出，加入重懸液混合后發(fā)現(xiàn)主側(cè)管出現(xiàn)肉眼可見的凝集塊，次側(cè)未見異常。為了排除加樣錯誤造成的這種情況，在重新進行加樣后發(fā)現(xiàn)結(jié)果依然如此。

看到這樣的結(jié)果，筆者第一反應(yīng)是患者體內(nèi)是不是存在不規(guī)則抗體?剛好這時微柱凝膠法做的交叉配血和不規(guī)則抗體篩查也好了，拿出一看更迷惑了，微膠凝柱法顯示患者不規(guī)則抗體篩查陰性，交叉配血主側(cè)相合，次側(cè)凝集+，為了排除供者體內(nèi)存在不規(guī)則抗體、患者存在自身免疫性溶血或者非免疫性因素造成的次側(cè)凝集，將患者紅細胞用生理鹽水洗滌三次以后重新進行交叉配血并加做患者直接抗人球蛋白實驗和供者的不規(guī)則抗體篩查

相信看到這里不少同仁會和我有同樣的疑惑，既然患者和供者血型相同，兩者都沒有免疫性不規(guī)則抗體的存在且患者直接抗人球蛋白實驗陰性，是什么原因造成的凝聚胺法主側(cè)凝集微膠凝柱法次側(cè)弱凝集呢?

既然經(jīng)過孵育的微柱凝膠法主側(cè)不凝集而未經(jīng)孵育的聚凝胺法主側(cè)出現(xiàn)強凝集那就表明造成凝集的可能是IgM性質(zhì)的冷抗體[1]，再加上想到患者正反定型不一致，反定孔出現(xiàn)三孔凝集的現(xiàn)象，筆者想到了冷凝集素綜合征。

為了驗證這一設(shè)想，給患者重新進行正反血型鑒定，將反定管放入37℃水浴箱孵育15min。用37℃的生理鹽水將患者的壓積紅細胞洗滌3遍，洗滌后的紅細胞用于凝聚胺法和微柱凝膠法交叉配血，凝聚胺法主次管在加入重懸液后放入37℃水浴箱孵育15min，然后快速涂片鏡檢。溫育后患者正反定型一直，兩種方法的交叉配血結(jié)果均相合，未見凝集

案例分析

在該案例中患者配血不合的原因是冷凝集素引起的紅細胞假凝集，凝聚胺法配血實驗是在室溫條件下進行而微柱凝膠法需要在專用孵育箱中進行溫育，冷凝集素在37℃不具活性，所以才會出現(xiàn)凝聚胺法主側(cè)凝集而微柱凝膠法主側(cè)未見凝集的現(xiàn)象。

交叉配血的初始階段，我們一般都會首先復(fù)核患者的血型，筆者在復(fù)核血型的時候已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了患者存在正反定型不一致的現(xiàn)象，可惜的是當時這一現(xiàn)象并未引起我的重視所以才會造成后續(xù)的麻煩。

冷自身抗體是影響ABO血型定型正反不符常見的原因，一旦反定孔出現(xiàn)三孔凝集或血標本中出現(xiàn)紅細胞自凝現(xiàn)象就應(yīng)考慮冷凝集素存在，可用37℃生理鹽水洗滌紅細胞去除紅細胞表面附著的冷凝集素，以獲得可靠的正反定型結(jié)果[2]。

當血型正反定型不一致且凝聚胺交叉配血時有發(fā)生凝集現(xiàn)象，經(jīng)37℃恒溫或用37℃生理鹽水洗滌后凝集消失，或在再次重復(fù)配血過程中保持反應(yīng)溫度在37℃時凝集不再出現(xiàn)即可以排除冷凝集素的干擾

總 結(jié)

冷凝集是指由自身抗體引起的紅細胞在低溫環(huán)境中的凝集成團的現(xiàn)象，冷凝集素通常指的是抗紅細胞的IgM。一般情況下，健康人的血清中都會含有少量的冷凝集素，但正常人血清中的冷凝集素通常效價很低(<1：16)。

冷凝集素只有在低于4℃的環(huán)境下才具有活性，能夠產(chǎn)生凝集現(xiàn)象，而當在20℃及以上溫度的環(huán)境中，冷凝集素通常并不會出現(xiàn)凝集現(xiàn)象。研究發(fā)現(xiàn)，冷凝集素在0℃-4℃時活性最強，此時其非常容易與血液中的紅細胞結(jié)合;但當溫度達到37℃時，凝集的紅細胞會呈可逆性完全散開，不會引起非特異性凝集[3]。

對于在輸血科工作的人員來說在每日配血過程中難免會遇到一些由于冷凝集素導(dǎo)致的交叉配血不合的現(xiàn)象，這時就需要我們能夠準確的將冷凝集與其他原因引起的血液凝集區(qū)分開來，在交叉配血過程中可考慮37℃水浴處理紅細胞或熱放散紅細胞，用全血4℃放置1小時的血清來與獻血者進行交叉配血。在輸血過程中為防止冷凝集素抗體導(dǎo)致的凝集溶血的發(fā)生，可吩咐臨床將血液制品進行保暖并采取緩慢注射，以此來保證冷凝集病人的安全輸血。